肺癌的病理組織學(xué)分型主要可以分為兩大類：小細(xì)胞肺癌（SCLC）和非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)。小細(xì)胞肺癌的癌細(xì)胞比較小，形態(tài)像燕麥顆粒，也稱燕麥細(xì)胞癌。顧名思義，非小細(xì)胞肺癌就是除外小細(xì)胞之外的肺癌，非小細(xì)胞肺癌還可以再細(xì)分為多種類型，如鱗癌、腺癌、腺鱗癌、大細(xì)胞癌、肉瘤樣癌等。
肺癌的病理組織學(xué)分型
?。?）鱗狀細(xì)胞癌：鱗狀細(xì)胞癌是出現(xiàn)角化和（或）細(xì)胞間橋或表達(dá)鱗狀細(xì)胞分化標(biāo)志的上皮性惡性腫瘤。鱗狀細(xì)胞癌分為鱗狀細(xì)胞癌、非特指（包括角化型、非角化型和基底樣鱗癌）和淋巴上皮癌。淋巴上皮癌為低分化的鱗狀細(xì)胞癌伴有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，EB病毒常常陽(yáng)性，需注意與鼻咽癌鑒別。鱗狀非典型增生和原位鱗癌為鱗狀前體病變。
?。?）腺癌：腺癌包括微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）、浸潤(rùn)性非黏液腺癌、浸潤(rùn)性黏液腺癌、膠樣腺癌、胎兒型腺癌和腸型腺癌。MIA是指腫瘤以貼壁型成分為主，且浸潤(rùn)成分最大徑≤5mm。MIA腫瘤大小≤30mm且均無(wú)胸膜、支氣管、脈管侵犯、腫瘤性壞死以及STAS。肺浸潤(rùn)性非黏液腺癌為形態(tài)學(xué)或免疫組織化學(xué)具有腺樣分化的證據(jù)，常見(jiàn)亞型包括貼壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型和實(shí)體型，常為多個(gè)亞型混合存在。病理診斷按照各亞型所占比例從高至低依次列出，各種亞型所占比例以5%為增量。直徑＞30mm的非黏液型純貼壁生長(zhǎng)的肺腺癌應(yīng)診斷為貼壁型浸潤(rùn)性非黏液腺癌。早期浸潤(rùn)性非黏液性腺癌分級(jí)方案由國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）病理委員會(huì)提出。根據(jù)腺癌中占優(yōu)勢(shì)的組織學(xué)類型以及高級(jí)別結(jié)構(gòu)的占比分成3級(jí)，1級(jí)為高分化，2級(jí)為中分化，3級(jí)為低分化。高分化為貼壁為主型無(wú)高級(jí)別成分，或者伴有＜20%高級(jí)別成分；中分化為腺泡或乳頭為主型無(wú)高級(jí)別成分，或者伴有＜20%高級(jí)別成分；低分化為任何組織學(xué)類型腺癌伴有≥20%的高級(jí)別成分。高級(jí)別結(jié)構(gòu)包括實(shí)體型、微乳頭型、篩孔、復(fù)雜腺體結(jié)構(gòu)（即融合腺體或單個(gè)細(xì)胞在促結(jié)締組織增生的間質(zhì)中浸潤(rùn)）。原位腺癌（AIS）指單純貼壁生長(zhǎng)模式的腺癌，目前，AIS和不典型腺瘤樣增生（AAH）被歸入腺體前驅(qū)病變。
（3）腺鱗癌：腺鱗癌指含有腺癌和鱗狀細(xì)胞癌兩種成分，每種成分占全部腫瘤占比≥10%。
?。?）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤包括神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NETs）和神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NECs）；其中NETs包括低級(jí)別典型類癌（TC）、中級(jí)別不典型類癌（AC），NECs包括SCLC、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC）。復(fù)合型SCLC是指SCLC合并NSCLC的任何一種組織學(xué)類型。合并大細(xì)胞并且大細(xì)胞成分占比≥10%時(shí)，診斷為復(fù)合型SCLC/LCNEC或SCLC/大細(xì)胞癌（LCC），合并其他NSCLC無(wú)比例要求。復(fù)合型LCNEC指LCNEC伴其他NSCLC成分。核分裂及壞死指標(biāo)是區(qū)分4種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤類型的主要病理指標(biāo)。Ki-67指數(shù)僅在小活檢標(biāo)本中對(duì)鑒別高級(jí)別、低級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌有幫助。神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物NCAM（CD56）、chromograninA和synaptophysin僅用于形態(tài)學(xué)懷疑神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的患者，TC和AC至少表達(dá)2種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，SCLC和LCNEC至少表達(dá)1種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物。少部分SCLC可以無(wú)任何神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物表達(dá)。
類癌非特指適用于TC和AC不易區(qū)分的情況，建議標(biāo)注核分裂數(shù)、有無(wú)壞死以及Ki-67指數(shù)。類癌非特指主要應(yīng)用于以下情況：一些小活檢或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本由于組織有限難以區(qū)分TC或AC；肺轉(zhuǎn)移性類癌；一些手術(shù)標(biāo)本沒(méi)有提供腫瘤組織全部切片。
（5）大細(xì)胞癌（LCC）：LCC為一種未分化的NSCLC，在細(xì)胞形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)、免疫組織化學(xué)以及組織化學(xué)方面缺乏SCLC、鱗癌、腺癌，以及巨細(xì)胞癌、梭形細(xì)胞癌、多形性癌的特點(diǎn)，是排除性診斷。
?。?）肉瘤樣癌：肉瘤樣癌包括多形性癌、癌肉瘤和肺母細(xì)胞瘤等，多形性癌是包含至少10%梭形或巨細(xì)胞成分的NSCLC，或完全為梭形細(xì)胞癌或巨細(xì)胞癌成分。癌肉瘤是混合肉瘤成分的NSCLC。肺母細(xì)胞瘤包含低級(jí)別胎兒型腺癌及原始間充質(zhì)成分的雙向分化性腫瘤。
（7）其他上皮源性腫瘤：胸部SMARCA4缺失未分化腫瘤（SMARCA4-UT）是一種高級(jí)別惡性腫瘤，主要累及成年人胸部，表現(xiàn)為未分化或橫紋肌樣表型并伴有SMARCA4缺失。細(xì)胞毒性化療通常對(duì)該腫瘤無(wú)效。NUT癌為一種低分化癌，有15q14的NUTM1基因重排，表達(dá)睪丸核蛋白（NUT）。NUT癌極具侵襲性，大多數(shù)化療方案無(wú)效，靶向BRD4的BET小分子抑制劑治療NUT癌的臨床研究正在進(jìn)行中。
（8）轉(zhuǎn)移性腫瘤：肺是全身腫瘤的常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位，應(yīng)注意除外轉(zhuǎn)移性腫瘤。免疫組織化學(xué)有助于鑒別組織來(lái)源，如肺（TTF-1和NapsinA）、乳腺（GCDFP15、Mammaglobin和GATA-3）、腎細(xì)胞癌（PAX8和RCC）、胃腸道（CDX2和Villin）、前列腺（NKX3.1和前列腺特異性抗原）和間皮（WT-1、Calretinin、D2-40和GATA-3）等。
肺癌的組織標(biāo)本有時(shí)候病理診斷只分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)是不夠的。①盡可能少使用NSCC-NOS的診斷；②當(dāng)有配對(duì)的細(xì)胞學(xué)和活組織檢查標(biāo)本時(shí)，應(yīng)綜合診斷以達(dá)到一致性；③腫瘤細(xì)胞或可疑腫瘤細(xì)胞的標(biāo)本，均應(yīng)盡可能制作細(xì)胞學(xué)蠟塊；④細(xì)胞學(xué)標(biāo)本分型不建議過(guò)于細(xì)化，僅作腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌或NSCC-NOS分型即可。
