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脊柱轉(zhuǎn)移癌可放療可手術(shù)

腫瘤病人是目前發(fā)生率和死亡率最高的疾病，而且大約50％-70％的惡性腫瘤（癌癥）病人會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，而嵴柱是骨轉(zhuǎn)移癌的常見部位，約占轉(zhuǎn)移癌病人的40％。嵴柱腫瘤最常發(fā)生的部位是：椎體85％，附件10％-15％，椎管內(nèi)外5％。最常發(fā)生嵴柱轉(zhuǎn)移癌的疾病是：乳腺癌，肺癌和前列腺癌。其次是腎癌、胃腸道腫瘤、甲狀腺癌、淋巴瘤和骨髓瘤等。隨著現(xiàn)有檢測手段的發(fā)展、抗癌手段的增多、病人生存期的延長，嵴柱轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率仍有不斷增高的趨勢?！　♂罩D(zhuǎn)移癌病人約有10％會發(fā)生臨床癥狀，主要表現(xiàn)為腰背痛，分為以下三種：　　1、靜息痛。病人表現(xiàn)為持續(xù)性的腰背痛，往往夜間更為明顯。這在腫瘤的晚期更為明顯。它主要由腫瘤細(xì)胞膨脹性生長，壓迫周圍骨膜、骨髓腔內(nèi)的神經(jīng)末梢及竇椎神經(jīng)所致?！　?、運動痛。病人表現(xiàn)為體位變化，如翻身、坐起、躺下等活動時腰背部劇痛。它主要由腫瘤細(xì)胞破壞椎體骨小梁及骨皮質(zhì)，導(dǎo)致椎體病理性骨折，并引起嵴柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性破壞所致?！　?、神經(jīng)痛。病人表現(xiàn)為難以忍受的、持續(xù)性疼痛，并往往向胸、腹部或下肢放射。嚴(yán)重者出現(xiàn)癱瘓等嚴(yán)重的并發(fā)癥。它主要由腫瘤細(xì)胞壓迫、刺激神經(jīng)根和嵴髓所致?！　︶罩D(zhuǎn)移癌病人的治療主要是止痛和預(yù)防癱瘓。根據(jù)病人疼痛的原因，結(jié)合病人有限的生存時間，治療主要是通過對原發(fā)病的化療、對嵴柱轉(zhuǎn)移灶的放療及二磷酸鹽的應(yīng)用等綜合保守手段。但仍有1％-2％病人需要手術(shù)干預(yù)?！　∧壳皩︶罩D(zhuǎn)移癌手術(shù)治療的目的有：　　1、嵴髓或神經(jīng)根減壓，以起到止痛和恢復(fù)嵴髓完整性的目的；　　2、恢復(fù)嵴柱生物力學(xué)穩(wěn)定性；　　3、明確診斷。對其它臨床手段難以確診的嵴柱病灶，可以通過手術(shù)的途徑切開活檢或切除病灶。而手術(shù)的最終目的是在病人有限的生存時間內(nèi)提高生存質(zhì)量?！　∧壳皩︶罩D(zhuǎn)移癌的手術(shù)治療手段有：　　1、單純嵴柱減壓。常用的方法是椎板減壓術(shù)。該方法是上世紀(jì)八十年代以前常采用的治療手段。但由于嵴柱轉(zhuǎn)移癌最常發(fā)生的部位是椎體和椎弓根。對嵴柱附件的切除更加破壞了嵴柱的穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致病人的手術(shù)效果較差，甚至還不如保守治療的療效，因此一度造成“談手術(shù)色變”的狀況?！　?、椎體腫瘤切除及重建術(shù)。隨著人們對Danis嵴柱三柱結(jié)構(gòu)理論的認(rèn)可，目前對嵴柱轉(zhuǎn)移癌的治療是嵴椎病變的刮除或全嵴椎切除術(shù)，以起到對病灶的部分或完全切除。手術(shù)同時采用與人體相容性較好的鈦網(wǎng)或人工椎體重建術(shù)后的椎體缺損。該手術(shù)往往需要嵴柱的后路椎弓根螺釘系統(tǒng)或前路的釘棒系統(tǒng)來增加相鄰節(jié)段的嵴柱牢固性。術(shù)后即刻恢復(fù)嵴柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性，止痛效果明確，且病人在手術(shù)后短時間內(nèi)就可下床活動，完成正常的日常生活。病人生存期內(nèi)較少發(fā)生假體及內(nèi)固定松動或斷裂的并發(fā)癥，遠期效果好。但該手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)費用高，加上病人生存時間較短，往往難以被病人及其家屬、甚至臨床醫(yī)務(wù)人員所接受?！　?、嵴柱的填充手術(shù)。目前較常采用的方法是經(jīng)皮或術(shù)中椎體穿刺骨水泥成形或球囊擴張成形術(shù)。該手術(shù)原理是采用硬度較大、塑性性良好的醫(yī)用骨水泥來填充被腫瘤破壞的椎體髓腔，從而恢復(fù)椎體自身的剛度；加之該骨水泥有部分殺傷腫瘤細(xì)胞的目的，從而起到局部“化療”的作用。該方法操作簡單，病人損傷小，費用低，甚至在門診即可完成該項操作，手術(shù)療也效立竿見影，因此非常容易被病人及其家屬接受。但該項手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是骨水泥的滲漏，尤其是向椎管及血管內(nèi)的滲漏，它可導(dǎo)致嵴髓受壓，嚴(yán)重者出現(xiàn)癱瘓甚至死亡等并發(fā)癥。因此手術(shù)有較嚴(yán)格的適應(yīng)癥，尤其是要求病變椎體的后壁要完整，在骨水泥灌注之前要明確穿刺部位周圍沒有血管破損及與大血管相通?！　?、病變嵴柱的其它微創(chuàng)治療。目前較常用的方法是椎體穿刺、病變部位的熱療、化療、放療等。如病變處的射頻消融、氬氦刀治療、放射性離子植入、阿霉素脂質(zhì)體植入等。這些方法由于受相應(yīng)設(shè)備的限制，往往難以廣泛開展。而且腫瘤生長習(xí)性不同，效果也不盡相同。　　目前越來越多的臨床研究表明：手術(shù)結(jié)合輔助放化療的效果要明顯優(yōu)于單純的放化療治療。其優(yōu)勢主要表現(xiàn)為：病人臥床時間明顯縮短，疼痛明顯減輕，發(fā)生癱瘓的比率明顯減低，自身日常生活能力和信心顯著提高。而且隨著治療手段的多樣化、簡單化，越來越多的嵴柱轉(zhuǎn)移癌病人正逐步接受積極的手術(shù)干預(yù)措施。無痛化、正常化的生活正逐步成為嵴柱轉(zhuǎn)移癌病人的生存目標(biāo)。

作者：徐剛 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 閱讀量： 68165