卡爾曼綜合征
掛號科室： 內分泌科
發(fā)病部位：生殖
多發(fā)人群：所有人群
治療方法：藥物治療
是否傳染：無傳染性
是否遺傳：有遺傳性
相關癥狀：外生殖器幼稚狀態(tài)
相關疾?。?/strong> 發(fā)育遲緩 性發(fā)育遲緩 乳房發(fā)育不良
相關檢查：LH、FSH及T的水平檢測
相關手術：無
相關藥品：雄激素、HCG
治療費用：市三甲醫(yī)院約（10000-50000元）
卡爾曼綜合征也被稱為“男性特發(fā)性低促性腺激素性腺功能減退癥（IHH）”，伴有嗅覺消失或減低，由于主管全身內分泌激素分泌的“司令部”——下丘腦出現先天性的異常改變，不能正確的發(fā)布讓睪丸發(fā)育分泌雄激素的命令，導致患者出現青春發(fā)育延遲，性幼稚，性生活不能以及不孕不育，而且體內長期缺乏雄激素會導致骨質疏松，糖尿病和心血管疾病，危害健康，影響壽命。而卡爾曼綜合征的患者染色體是正常的46XY，其他的內分泌功能也都是正常的，從外表看跟正常人一樣，甚至比正常人更要長的高大，但是雄激素的不足令其沒有健壯的肌肉，缺乏力量而變得外強中干?？柭C合征是最常見的一種性發(fā)育異常疾病，男性發(fā)病率約為1／2000，但是大部分患者因為種種原因并未得到良好的指導和治療。其實，卡爾曼綜合征通過及時和恰當的治療是完全可以變成真正的男子漢的，而且通過一些特殊的治療手段也可以擁有生育能力的。藥物治療十分有效，需要維持至少兩年左右的治療，并有可能恢復生育能力。目前針對男性IHH患者治療目的主要為：1、恢復性功能，改善性欲，提高性生活質量；2、促進并維持第二性征的發(fā)育；3、恢復生育能力；4、提高骨密度等。治療手段為激素替代法，包括GnRH脈沖治療，促性腺激素治療以及性激素替代。
作者：吳晞 復旦大學附屬華山醫(yī)院 閱讀量： 4811
目前老K（卡爾曼綜合癥）需通過長期用藥替代治療，以維持第二性征與身體內激素穩(wěn)態(tài)，提高生活質量。主要有3種治療方案，內分泌專家會根據患者的年齡、身體情況和不同需求而謹慎選擇治療方案，3種治療方案之間可以相互切換。男性應堅持終生治療；女性應持續(xù)治療到正常女性的更年期?！ 》椒ㄒ唬杭に靥娲委煛 ∨裕捍圃屑に靥娲委煛 ”M量模擬正常青春發(fā)育過程補充性激素。參考方案：起始小劑量雌激素（戊酸雌二醇0.5-1mg1/日）6-12個月；然后增加雌二醇劑量（戊酸雌二醇2mg1/日）6-12個月；如乳腺發(fā)育和子宮大小（B超）接近或達到成年女性水平，隨后可行周期性雌孕激素聯(lián)合治療（戊酸雌二醇2mg1/日×11天，戊酸雌二醇2mg+醋酸環(huán)丙孕酮1mg×10天，停藥期間可有撤退性陰道出血）?！ ≈委煹那?年，間隔2-3個月隨訪一次，觀察乳腺和子宮大小變化。此后，應6-12個月隨訪一次。 男性：睪酮替代治療 IHH確診后若患者暫無生育需求，睪酮替代治療可促進男性化表現。初始口服十一酸睪酮膠丸40mg1/日～40mg3/日，或十一酸睪酮注射劑125mg肌注1/月。6個月后增加到成人劑量：十一酸睪酮膠丸，80mg2/日～80mg3/日或十一酸睪酮注射劑250mg肌注1/月；此方案逐漸增加睪酮劑量，模擬正常青春發(fā)育過程，讓患者逐漸出現男性化表現，避免睪酮升高過快導致痛性勃起。 小于18歲而因小陰莖就診患者：短期小劑量睪酮治療（十一酸睪酮膠丸，40mg1~2/日，3個月），有助于陰莖增大接近同齡人，一般不影響骨齡和成年終身高?！ 】诜凰岵G酮膠丸，以乳糜微粒形式通過腸道淋巴管吸收，因此宜在餐中或餐后即刻服用。進食富含脂肪的食物，有助于藥物吸收。 十一酸睪酮注射制劑為油性制劑，深部肌肉注射后，油滴內的十一酸睪酮被逐漸吸收入血，因此一次注射可維持較高睪酮水平達一個月時間。 療效：用藥6個月后可有明顯男性化表現，2-3年后可接近正常成年男性化水平?！ ‰S訪：起始2年，2-3個月隨訪一次，監(jiān)測第二性征、睪丸體積、促性腺激素和睪酮變化。此后可每年1次常規(guī)體檢，包括身高、體重、睪丸體積、促性腺激素、睪酮、前列腺超聲和PSA、血紅蛋白和骨密度；如睪丸體積有進行性增大，應停藥觀察，警惕下丘腦-垂體-性腺軸功能逆轉為正常的可能性?！ 〈酥委煼桨赶喈斢诖娌G丸的工作，治療費用平均100元／月。 方法二：HCG/HMG聯(lián)合治療 適用人群：有生育需求的老K?！ ≡恚喝私q毛膜促性腺激素（HCG）和LH的α亞單位相同而β亞單位相似，可模擬LH對睪丸間質細胞產生刺激作用，促進睪酮產生。絕經后尿促性素（HMG）含有FSH和LH成份。因此，聯(lián)合HCG+HMG肌肉注射，可促進睪丸產生精子?！ ┝亢头桨福合燃∽CG2000～3000IU，每周2次，共3個月，期間調整HCG劑量，盡量使血睪酮維持在300-500ng/dl；然后添加肌注HMG75-150IU，每周2-3次，聯(lián)合HCG進行生精治療。為提高依從性，可把HCG和HMG混溶于生理鹽水（或注射用水）中肌注，每周2次?！ ‰S訪：間隔2-3個月隨訪一次，需監(jiān)測血睪酮和?HCG水平、睪丸體積和精液常規(guī)；70-85％患者在聯(lián)合用藥0.5～2年內產生精子?；蛑亟M工程合成的LH和FSH，純度更高，患者可自行皮下注射，但價格昂貴，療效和HCG+HMG聯(lián)合治療類似?！ ’熜ьA測因素：初始睪丸體積和治療過程中睪丸體積增大的幅度，是預測精子生成最重要指標。睪丸初始體積大于4mL是生精治療成功的有利因素，而隱睪（史）卻正相反；既往雄激素治療史，不影響生精療效。 療效不佳的處理：如治療過程中睪酮水平均低于100ng/dl、或治療2年期間睪丸體積無進行性增大且精液中不能檢測到精子，可考慮停藥或試用脈沖式GnRH治療?！ ∑渌河形墨I提示，在大量精子生成后，單用HCG可維持生精功能；當有大量精子生成時，如患者暫無生育需求，可行精子凍存；如長期治療僅少量精子生成，且長時間妻子不能自然妊娠者，需借助輔助生育技術提高妊娠機會；如精液中未檢測到精子，可嘗試附睪或睪丸穿刺取精；成功生育后，如患者無再次生育計劃，可切換到睪酮替代治療方案?！ 〈酥委煼桨赶喈斢诖婺X垂體的工作，治療費用平均300元／月。 方法三：GNRH脈沖泵療法 1.GnRH脈沖治療使用的GnRH藥物：戈那瑞林，靜脈注射2分鐘，血藥濃度即達峰值，半衰期為20分鐘，非常適合模擬GnRH脈沖。其它類型的長效GnRH類似物通常用來干擾下丘腦正常的GnRH分泌，故不推薦脈沖治療使用。 2.GnRH脈沖治療初始設置 2.1戈那瑞林藥液配置與安裝： 注射用戈那瑞林，以200μg/ml的濃度抽吸入儲液器并置于GnRH脈沖泵中，連接輸液管和皮下輸注裝置。 2.2初始劑量、頻率設定 設置脈沖泵每90分鐘1次脈沖，每次10μg皮下輸注，24小時共16次脈沖。 2.3試戴期(3～5天)： ◆根據2002年AACE診斷標準，初次診斷為lHH患者 ◆戈那瑞林興奮試驗后LH大于基礎值3倍以上，且>1mIU/ml；FSH大于基礎值2倍，且>1mlU/ml ◆已診斷為IHH的患者，停用HCG、HMG、雄激素或雌、孕激素人工周期等藥物治療至少1個月 gnrh脈沖泵療效: ◆治療3天后，LH和FSH水平迅速提高，并隨脈沖注射出現相應的脈沖波動?！ 糁委?2周后，青春期開始啟動(即LH／FSH>0.7)，垂體規(guī)律釋放LH/FSH脈沖，性腺發(fā)育，性激素水平升高，性征變化。 ◆治療24周后，男性睪丸增大、陰莖增長增粗，晨勃次數、勃起頻率均明顯增加，性欲明顯改善有精液和精子產生；女性出現規(guī)律月經來潮，有排卵和黃體生成?！ ?.GnRH脈沖輸注劑量調整： 劑量調整的原則是根據自我性體驗(陰莖晨勃、勃起頻率；手淫、遺精頻率、性欲、性生活質量，生活質量評分)、體格檢查(陰毛分布、睪丸、外生殖器發(fā)育、乳房發(fā)育Tanner評分)、性激素檢查(FSH、LH、E2、T、P、PRL)和性腺超聲的結果進行動態(tài)調整，每1～3個月應隨訪一次，男性患者治療6個月以上者還應參考精液常規(guī)檢查。必須在專業(yè)醫(yī)師指導下進行劑量調節(jié)，不輕易改變?！ ?.GnRH脈沖輸入頻率調整 一般GnRH脈沖頻率固定在90分鐘，對所有男性患者及80％以上的女性患者可以有理想的治療效果，不需要調整?！ 〉珜τ谏贁蹬訧HH患者來說，固定頻率的GnRH脈沖僅能促卵泡形成(LH、FSH、E2在卵泡期正常范圍，超聲提示卵巢多囊結構，子宮內膜<8mm)，無法誘導排卵及月經來潮。對于這類患者，如固定頻率治療6個月仍無排卵性月經周期，可考慮變頻GnRH脈沖治療?！ ?.GnRH脈沖治療前藥物洗脫期 (1)GnRH脈沖治療前，應停用HCG、HMG、雄激素或雌孕激素替代治療至少1個月。 (2)GnRH脈沖治療期間，盡量避免使用干擾下丘腦-垂體-性腺軸的性激素相關藥物?！ ?.終止治療 (1)根據生理機制及臨床使用經驗，建議女性患者在妊娠滿2個月內及時終止GnRH脈沖治療，但目前尚缺乏循證醫(yī)學證據； (2)所有患者通過GnRH脈沖治療成功生育后，無再生育意愿者，可終止GnRH脈沖治療，改為性激素替代治療維持； (3)在使用24個月后仍無性腺發(fā)育的患者應停用GnRH脈沖治療?！ ∧壳皣鴥认抻贕NRH脈沖泵，這種方法適合大部分垂體能正常工作的患者。相當于隨身攜帶一個小型自動輸液器。較為理想和符合性腺軸工作原理的治療，它采用GnRH脈沖式注射泵皮下注射，可刺激垂體釋放FSH、LH，進而刺激睪丸發(fā)育，分泌雄激素和產生精子。優(yōu)點是最接近常人的內分泌規(guī)律。缺點是肚子上一直掛著個針頭和泵，還要經常換藥、材料，并且GNRH脈沖泵在國內價格2.98萬，每個月還要接近1000元的費用?！ o論哪種治療方法都是按照下丘腦→腦垂體→性腺/器官的性腺軸工作原理去進行的。 卡爾曼氏綜合征的治療是終生的，切勿急躁，且每個人的療效都不盡相同?？梢哉f一百個病友，一百個療效。有的病友剛治療幾天就有感覺，有的需要要幾十天、幾個月，甚至更長；有的打了幾針HCG就變聲了，有的需要幾個月，有的人治療后長了胡子，有的則不會長。 無數個人就有無數個差異，無數種治療效果，造成差異的原因很多：1、治療時年齡差距，2、藥物敏感度，3、治療前性征程度差異，4、用藥量與用藥類型，5、遺傳或個體的體質差異等等。 不同的病友要根據自身不同的身體差異選擇適合自己的治療方法，不要盲目聽從。最好的未必是最適合的，但是最適合的就是我們最需要的！
作者：盧軍 山東第一醫(yī)科大學附屬內分泌與代謝病醫(yī)院 閱讀量： 28291
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首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 內分泌科
