1、反應性漿細胞增多癥
骨髓中正常的kappa/lambda比率為2:1。大于4:1或小于1:2的比率被認為分別滿足kappa或lambda單克隆性的定義。
這一發(fā)現(xiàn)將單克隆丙種球蛋白病與自身免疫性疾病、轉(zhuǎn)移性癌、慢性肝病、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)或慢性感染引起的反應性漿細胞增多癥區(qū)分開來，其中漿細胞對輕鏈類型和kappa/lambda比率均表現(xiàn)出反應性是在正常范圍內(nèi)。病因治療即可。
2、意義未明的單克隆免疫球蛋白?。∕GUS）
MGUS診斷為符合以下三個標準:
●血清單克隆(M)蛋白（無論是IgA、IgG還是IgM）<30g/L
●克隆性骨髓漿細胞<10%
●沒有可歸因于漿細胞增殖性疾病的溶解性病變、貧血、高鈣血癥和腎損傷（終末器官損傷）
非IgMMGUS（IgG、IgA或IgDMGUS）是最常見的MGUS亞型。它有可能發(fā)展為冒煙型（無癥狀）多發(fā)性骨髓瘤和有癥狀的多發(fā)性骨髓瘤。不太常見的是，這些患者進展為AL淀粉樣變性、輕鏈沉積病或其他淋巴組織增生性疾病。
IgMMGUS約占MGUS病例的15%。它與非IgMMGUS分開考慮，因為它有可能發(fā)展為冒煙型Waldenstr?m巨球蛋白血癥和有癥狀的Waldenstr?m巨球蛋白血癥以及非霍奇金淋巴瘤。極少數(shù)情況下，IgMMGUS可進展為IgM多發(fā)性骨髓瘤。
輕鏈MGUS是一種獨特的MGUS亞型，其中分泌的單克隆蛋白缺乏免疫球蛋白重鏈成分。它可能會發(fā)展為特發(fā)性BenceJones蛋白尿、輕鏈多發(fā)性骨髓瘤或AL淀粉樣變性。
MGUS患者以每年1%的速度發(fā)展為更晚期的疾病。與非IgMMGUS相比，IgMMGUS的發(fā)生率可能略高，輕鏈MGUS的發(fā)生率略低。MGUS患者的中位生存期僅略短于年齡匹配的對照組。
風險分層
MGUS患者以每年1%的速度發(fā)展為有癥狀的漿細胞增殖性疾病或淋巴組織增殖性疾病。沒有單一因素可以區(qū)分患有良性臨床病程的MGUS患者與最終會發(fā)展為惡性漿細胞或淋巴組織增生性疾病的患者。許多研究調(diào)查了疾病進展的潛在預測因素。其中，已將三個不利風險因素結(jié)合起來創(chuàng)建了一個風險分層模型，該模型可用于預測MGUS（非IgM和IgM）進展為多發(fā)性骨髓瘤(MM)或相關(guān)惡性腫瘤的風險：
●血清M蛋白水平≥15g/L
●非IgGMGUS（即IgA、IgM、IgDMGUS）
●血清游離輕鏈(FLC)比率異常（即，κ與λ游離輕鏈的比率<0.26>1.65）
具有各種風險因素組合的患者在20年內(nèi)疾病進展的絕對風險為：
●3個風險因素（高風險MGUS）–58%
●2個風險因素（中高風險MGUS）–37%
●1個風險因素（中低風險MGUS）–21%
●無風險因素（低風險MGUS）–5%
其他研究支持使用這些因素作為進展的預測因子。例如：
●這種風險分層在瑞典728例MGUS確診病例的回顧性研究中得到驗證，中位隨訪時間為10年。該分析證實，上述三個因素中的每一個都在增加進展的可能性。此外，它表明未受累的免疫球蛋白同種型（即免疫麻痹）水平的降低與進展為淋巴性血液?。L險比[HR]2.80）和骨髓瘤（HR2.77）有關(guān)。
●一項對1384名MGUS患者進行了中位隨訪34年的研究報告了以下進展危險因素：M蛋白≥15g/L和FLC比率異常。非IgMMGUS患者20年時的進展風險分別為30%、20%和7%，而這兩個、一個或兩個均無風險因素的患者。IgMMGUS患者的相應風險分別為55%、41%和19%。兩種未涉及的免疫球蛋白濃度降低的患者的進展也有所增加。診斷時的年齡和隨訪時間不是進展的危險因素。
●在一項回顧性病例對照研究中，血清中存在異常（單克隆）κ/λFLC比率與疾病進展風險顯著升高相關(guān)（相對風險[RR]2.5，95%CI1.6-4.0）。
●在一項涉及1148名患者的大型隊列研究中，與正常比率的患者相比，具有異常FLC比率的患者的進展風險顯著更高（HR3.5；95%CI2.3-5.5）。這種效應與血清M蛋白的大小和類型無關(guān)。
其他因素可以預測進展，但未用于風險分層模型，包括：尿液FLC、骨髓漿細胞百分比增加和惡性骨髓漿細胞免疫表型、免疫麻痹、骨轉(zhuǎn)換標志物增加和基因表達特征。伴有自身免疫性疾病的MGUS患者的進展風險似乎也較低。輕鏈MGUS進展的危險因素尚未確定。
MGUS患者無需治療。MGUS患者應隨病史和體格檢查以尋找進行性疾病的體征和癥狀。所有患者均應在診斷后6個月通過血清蛋白電泳(SPEP)、血清游離輕鏈(FLC)測定（或尿蛋白電泳）、全血細胞計數(shù)、肌酐和血清鈣進行實驗室疾病進展評估。
雖然一些專家將定期實驗室檢測納入所有患者的常規(guī)隨訪，但使用風險分層系統(tǒng)來確定實驗室檢測最有可能提供價值的患者。
低風險非IgMMGUS（血清M蛋白<15g/L，IgG亞型和正常血清FLC比率）的患者可以單獨進行病史和體格檢查。在20年內(nèi)的進展風險僅為5%。
除了病史和體格檢查外，所有其他患者每年都會進行SPEP、血清FLC測定、全血細胞計數(shù)、肌酐和血清鈣跟蹤。
從MGUS到晚期疾病的演變可能是突然的。因此，如果出現(xiàn)臨床癥狀，應建議患者及時進行醫(yī)學評估。
一般此類患者無需治療。
3、具有臨床意義的單克隆丙種球蛋白病(MGCS)和具有腎臟意義的單克隆丙種球蛋白病(MGRS，剛果紅染色陽性)以及單克隆免疫球蛋白沉積(PGNMID，剛果紅染色陰性，僅免疫組化陽性)
MGCS的范圍很廣，從影響許多器官系統(tǒng)的全身性疾?。ɡ?，輕鏈淀粉樣變性、I型冷球蛋白血癥、單克隆免疫球蛋白沉積?。▌偣t染色陰性，免疫球蛋白組化陽性））到主要影響一個器官系統(tǒng)的疾病，例如腎臟（例如，獲得性范可尼綜合征）、神經(jīng)系統(tǒng)。例如，IgM相關(guān)的周圍神經(jīng)?。?，或皮膚（如巨球蛋白病、硬化性粘液水腫）。
MGCS器官損傷的機制是可變的，有時是未知的。詳細描述的機制包括組織中的單克隆免疫球蛋白沉積（例如，AL淀粉樣變性、伴有單克隆免疫球蛋白沉積的增殖性腎小球腎炎）和單克隆免疫球蛋白的自身抗體活性（例如，大皰性皮膚病、獲得性血管性血友?。Ｆ渌ㄗh的機制包括補體替代途徑激活（例如，C3腎小球腎炎）和細胞因子介導的器官損傷（例如，POEMS綜合征）。
MGRS確定診斷
對于大多數(shù)懷疑MGRS患者，均應進行腎活檢，除非有禁忌癥。腎臟中存在單克隆免疫球蛋白沉積物可確定MGRS的診斷?；诿庖邿晒?，這些單克隆沉積物必須限于單一類別的輕鏈和/或重鏈。腎活檢是證明單克隆蛋白腎毒性的唯一方法。這很重要，因為血清或尿液單克隆蛋白的存在本身并不能證明單克隆蛋白是導致腎臟疾病的原因。但是，在以下臨床情況下可以推遲腎活檢：
●基于非腎臟組織活檢已確定免疫球蛋白輕鏈(AL)淀粉樣變性的白蛋白尿或腎病綜合征患者。在沒有腎活檢的情況下，可以在這些患者中做出腎AL淀粉樣變性的推定診斷。
●單克隆丙種球蛋白病患者出現(xiàn)與范可尼綜合征一致的實驗室異常（例如，氨基酸尿、正常血糖糖尿、低磷血癥、低尿酸血癥、腎病范圍蛋白尿）。此類患者具有輕鏈近端腎小管病的推定診斷。
在一些活檢結(jié)果符合C3腎小球腎炎的患者中，使用標準免疫熒光技術(shù)可能無法檢測到單克隆免疫球蛋白沉積物。在此類患者中，應在蛋白酶消化后進行石蠟免疫熒光以“揭開”隱藏的免疫球蛋白沉積物。未能識別這些“被掩蓋的”單克隆免疫球蛋白可能導致漏診MGRS并錯誤地將這些患者診斷為僅患有C3腎小球腎炎。如果石蠟免疫熒光未檢測到單克隆免疫球蛋白，則需要通過血清或尿蛋白電泳、免疫固定和/或血清游離輕鏈試驗記錄循環(huán)單克隆蛋白，以確定C3腎小球病伴單克隆丙種球蛋白病的診斷。此外，應評估補體替代途徑，包括檢測C3腎炎因子和針對補體因子H的自身抗體的存在，以確定補體失調(diào)的原因。
由于未知原因，大多數(shù)（70%至80%）患有單克隆免疫球蛋白沉積(PGNMID)的增殖性腎小球腎炎患者通過血清和尿液單克隆蛋白檢測沒有可檢測到的循環(huán)單克隆丙種球蛋白病，并且沒有可檢測到的漿細胞或B細胞克隆關(guān)于骨髓抽吸和活檢。在這些患者中，單克隆蛋白僅在腎臟中發(fā)現(xiàn)，當這些患者接受腎活檢以評估不明原因的腎功能損害和/或蛋白尿或同種異體移植腎功能障礙時，通?？梢源_定MGRS的診斷。
在單克隆丙種球蛋白病患者中，腎活檢通常是安全的。在一項對1993名接受天然或移植腎活檢的患者進行的研究中，有和沒有單克隆丙種球蛋白病的患者的主要出血并發(fā)癥發(fā)生率相似。
MGRS的治療主要取決于腎損傷的病理類型、產(chǎn)生腎毒性單克隆免疫球蛋白的克?。{細胞、B細胞或淋巴漿細胞）的性質(zhì)，以及腎損傷逆轉(zhuǎn)的可能性.一旦通過腎活檢確定了特定病變，更傾向于采用針對病理克隆的化學療法的治療方法，其主要目標是保留腎功能。
對于大多數(shù)伴有單克隆免疫球蛋白沉積（PGNMID）的增殖性腎小球腎炎患者，建議進行克隆定向化療而不是非克隆定向免疫抑制治療或保守治療（2C級）。然而，對于血清或尿液中未檢測到克隆或單克隆蛋白、腎功能正常且蛋白尿<1g/天的患者，更傾向于使用抗蛋白尿藥物和控制血壓的保守治療；如果三個月后蛋白尿沒有減少或腎功能沒有改善，可以嘗試化療。
對于伴有單克隆丙種球蛋白病的C3腎小球病患者，建議進行克隆定向化療而不是非克隆定向免疫抑制治療或保守治療（2C級）。這種方法類似于用于具有可檢測到血清或尿液單克隆蛋白的PGNMID患者的方法。
具有臨床意義的單克隆丙種球蛋白病(MGCS)和具有腎臟意義的單克隆丙種球蛋白病(MGRS)以及單克隆免疫球蛋白沉積(PGNMID)治療基本同多發(fā)性骨髓瘤，具體如下：
●在可檢測到漿細胞克隆的患者中，采用與用于治療多發(fā)性骨髓瘤的治療方案相似的治療方案。優(yōu)選硼替佐米（皮下注射1.3mg/m2每周一次）、環(huán)磷酰胺（口服劑量500mg每周一次根據(jù)腎功能調(diào)整）和地塞米松（口服劑量40mg每周一次）。達雷妥尤單抗是一種替代選擇，盡管數(shù)據(jù)有限。如果有血液學反應和無毒性的證據(jù)，治療可以持續(xù)長達六個月。先前對其他MGRS相關(guān)腎臟疾病的研究發(fā)現(xiàn)，改善腎臟結(jié)果需要實現(xiàn)血液學非常好的部分反應(VGPR)。
●對于具有可檢測到的B細胞克隆的患者，采用類似于用于治療Waldenstr?m巨球蛋白血癥的治療方案。優(yōu)選利妥昔單抗，單獨使用或與環(huán)磷酰胺和地塞米松或苯達莫司汀聯(lián)合使用，因為大多數(shù)產(chǎn)生IgM的細胞是CD20陽性。BTK理論亦有效。
●未檢測到血漿或B細胞克隆的PGNMID，對于未檢測到血漿或B細胞克隆的增殖性腎小球腎炎伴單克隆免疫球蛋白沉積(PGNMID)患者，治療方法取決于是否存在可檢測到的單克隆蛋白血清或尿液。
血清或尿液中可檢測到單克隆蛋白
●對于沒有可檢測到克隆但在腎臟中有單克隆免疫球蛋白沉積且血清或尿液中可檢測到相同同種型的單克隆蛋白的PGNMID患者，有證據(jù)支持因果關(guān)系循環(huán)單克隆蛋白與腎活檢病變的關(guān)系。此類患者應接受化療以根除負責產(chǎn)生單克隆蛋白的“假設(shè)克隆”。由于尚未在這些患者中檢測到克隆本身，因此化療的選擇基于血清（或尿液）和腎臟中鑒定的單克隆免疫球蛋白的同種型：
●對于血清（或尿液）和腎臟中存在非IgM型（例如IgG或IgA）單克隆蛋白的患者，采用與多發(fā)性骨髓瘤治療相似的治療方案。優(yōu)選硼替佐米（皮下注射1.3mg/m2每周一次）、環(huán)磷酰胺（口服劑量500mg每周一次根據(jù)腎功能調(diào)整）和地塞米松（口服劑量40mg每周一次）。達雷妥尤單抗是一種替代選擇，盡管數(shù)據(jù)有限。如果有血液學反應和無毒性的證據(jù)，治療可以持續(xù)長達六個月。先前對其他MGRS相關(guān)腎臟疾病的研究發(fā)現(xiàn)，血液學VGPR的實現(xiàn)與腎臟結(jié)局的改善有關(guān)。
●對于血清（或尿液）和腎臟中含有IgM單克隆蛋白的患者，優(yōu)選類似于用于治療Waldenstr?m巨球蛋白血癥的治療方案。優(yōu)選利妥昔單抗，單獨使用或與環(huán)磷酰胺和地塞米松或苯達莫司汀聯(lián)合使用，因為大多數(shù)產(chǎn)生IgM的細胞是CD20陽性。通常會進行一個周期的治療，并在接下來的幾個月內(nèi)重新評估患者，以確定是否有血液學反應。如果有腎臟和血液學反應的證據(jù)，可以考慮再治療。
●血清或尿液中未檢測到單克隆蛋白，對于腎臟中存在單克隆免疫球蛋白沉積但未檢測到克隆且血清或尿液中未檢測到單克隆蛋白的患者，由于尚無明確的明確證據(jù)，因此采用化療進行積極治療的決定更具爭議性。有證據(jù)表明病理性克隆是導致腎臟疾病的原因。沒有高質(zhì)量的證據(jù)來指導此類患者的最佳治療?；谂R床經(jīng)驗和回顧性病例系列的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)表明，血清或尿液中既沒有可檢測到的克隆也沒有可檢測到的單克隆蛋白的PGNMID患者可能對經(jīng)驗性克隆定向治療有反應：
●對于出現(xiàn)急性或亞急性腎損傷和/或顯著蛋白尿（>1g/天）的患者，傾向于啟動克隆定向化療。此類患者選擇治療方案的方法如下：
?在腎臟中存在非-IgM（例如，IgG或IgA）單克隆蛋白沉積的患者中，很難推斷患者是否具有假設(shè)的漿細胞克隆或B細胞克隆。對于此類患者，在與患者討論這些療法的潛在風險和益處后，開始使用漿細胞或B細胞導向療法進行經(jīng)驗性治療是合理的。治療應根據(jù)疾病的嚴重程度和患者的偏好進行個體化。例如，一些專家可能會采取循序漸進的方法，首先給予B細胞定向治療（例如，利妥昔單抗)，這可能與較少的副作用有關(guān)，并為那些對初始治療無反應的患者改用漿細胞定向治療。其他專家可能會選擇以漿細胞導向治療開始，或?qū){細胞導向和B細胞導向治療結(jié)合作為初始經(jīng)驗治療。
對于腎臟有IgM單克隆蛋白沉積的患者，每周給予375mg/m2利妥昔單抗，持續(xù)4周。如上所述，在這種情況下選利妥昔單抗，因為大多數(shù)產(chǎn)生IgM的細胞是CD20陽性的。
●對于腎功能正常且蛋白尿<1g/天的患者，采用更保守的治療方法。用抗蛋白尿療法（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑）和血壓控制治療這些患者長達三個月。繼續(xù)通過血清和尿液電泳、免疫固定和無血清輕鏈檢測來監(jiān)測患者的單克隆蛋白。在蛋白尿沒有減少或腎功能沒有改善的患者中，化療試驗是合理的。對于出現(xiàn)急性/亞急性腎損傷和/或顯著蛋白尿的患者，治療選擇與上述類似。
終末期腎病患者
在由MGRS引起的終末期腎病(ESKD)患者中，治療目標不再是保留腎功能。一般來說，不治療此類患者，除非他們有腎外并發(fā)癥（例如，輕鏈淀粉樣變性患者的心臟受累）或是腎移植的候選人。腎移植后MGRS頻繁且迅速地復發(fā)，因此，在移植前實現(xiàn)完全血液學緩解（CR；定義為正常的血清游離輕鏈比率和免疫固定時沒有單克隆蛋白）是必不可少的。治療未檢測到單克隆丙種球蛋白病的患者在腎移植后預防或延長復發(fā)性疾病的作用尚不清楚。
4、冒煙型骨髓瘤（SMM）（無癥狀）
血清單克隆蛋白≥30g/L或尿本周蛋白≥500毫克/24小時和/或克隆骨髓漿細胞10%–59%和無骨髓瘤或淀粉樣變，如果骨骼檢查呈陰性，則用MRI、PET/CT或低劑量CT掃描全身評估是否存在骨病
風險分層
Mayo2018風險分層系統(tǒng)（20/2/20標準）對SMM個體進行風險分層，該系統(tǒng)考慮了以下三個進展風險因素：
●骨髓漿細胞>20%
●M蛋白>20g/L
●參與/未參與的游離輕鏈(FLC)比率>20
對417名SMM患者進行的無干預分析中，這些風險因素能夠?qū)⒒颊叻譃槿齻€具有明顯不同進展模式的風險組：
●高風險（存在兩個或三個因素）——估計中位進展時間(TTP)29個月；預計前兩年每年進展的風險為24%，接下來三年每年為11%，未來五年每年為3%。
●中等風險（存在一個因素）——估計的中位TTP為68個月；預計前兩年每年增長15%，接下來三年每年7%，未來五年每年4%。
●低風險（不存在任何因素）——估計中位TTP為110個月；前10年的估計進展率為每年5%。
治療
低風險或中風險SMM的管理
觀察推遲化療直至疾病進展是低風險SMM患者的標準做法。對于中危SMM患者，也建議密切觀察而不是治療。血清或尿液中M蛋白水平明顯升高表明在不久的將來需要進行治療。
因為，一些低風險或中等風險SMM患者無需治療即可在較長時間內(nèi)保持穩(wěn)定，目前尚不清楚使用現(xiàn)有療法進行治療能否改善預后。在比較診斷時基于美法侖的治療與延遲化療直至進展的隨機研究中，早期治療延緩了進展，但沒有改善OS，并且與急性白血病的增加有關(guān)。此外，一項比較單藥來那度胺與SMM觀察的隨機試驗的亞組分析未顯示低風險或中風險SMM患者的無進展生存期(PFS)或OS獲益。
監(jiān)測進展
監(jiān)測中低風險SMM個體的方法與國際骨髓瘤工作組(IMWG)建議的方法相似。在診斷時，執(zhí)行以下操作以排除終末器官損傷和其他可診斷MM的發(fā)現(xiàn)：
●實驗室檢查應包括血清蛋白電泳(SPEP)、全血細胞計數(shù)(CBC)、血清肌酐、血清鈣、帶免疫固定的尿蛋白電泳(UPEP)、自由輕鏈（freelightchain，F(xiàn)LC）比值和骨髓活檢。
●成像應包括低劑量全身計算機斷層掃描(CT)，然后進行全身MRI或脊柱和骨盆的MRI。傳統(tǒng)的骨骼檢查不再是首選的成像方式。
測試后兩到三個月，再次測量血清蛋白電泳、血常規(guī)、肌酐、鈣、FLC比率、UPEP和尿液免疫固定。如果這些測試的結(jié)果穩(wěn)定，測試之間的時間跨度可以延長到每4到6個月一次，持續(xù)一年，然后每6到12個月一次。
后續(xù)影像學研究必須平衡潛在成本和毒性與進展風險：
●對于SMM患者，初始CT和MRI無病變，每年進行一次MRI以監(jiān)測無癥狀骨病變的發(fā)展。
●對于SMM患者，其初始成像在MRI上顯示一個局灶性病變，每六個月成像一次，交替進行全身MRI和全身低劑量CT。
其他可能需要每6個月進行一次影像檢查的患者包括初次MRI顯示骨髓彌漫性浸潤的患者和初次成像檢查結(jié)果模棱兩可的患者。在其他無癥狀的骨髓瘤患者中，在MRI上發(fā)現(xiàn)不止一個局灶性骨病變是MM的診斷和治療的指征。
針對190名SMM患者的單中心回顧性研究闡明了監(jiān)測M蛋白和血紅蛋白水平的重要性，該研究確定具有以下2至3個風險因素的患者在兩年內(nèi)具有高進展風險，因此可能值得進一步檢查和/或治療：
●不斷變化的單克隆蛋白水平定義為在診斷的前12個月內(nèi)M蛋白水平增加≥25%（最小增加≥5g/L）和/或在診斷的前六個月內(nèi)增加≥10%在基線M蛋白≥30g/L的患者。
●血紅蛋白的不斷變化定義為診斷后12個月內(nèi)血紅蛋白濃度下降≥5g/L。
●骨髓漿細胞≥20%。
在具有0、1、2和3個危險因素的患者中，統(tǒng)計中位進展時間（Estimatedmediantimetoprogression，TTP）分別為12、5、2和1年。同時表現(xiàn)出免疫球蛋白和血紅蛋白的個體的兩年進展風險為82%，而同時具有這三個風險因素的個體的兩年進展風險為91%。
監(jiān)測并發(fā)癥
SMM患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥的風險增加，包括：
●骨質(zhì)疏松癥
SMM患者應通過雙能X線骨密度儀(DEXA)掃描評估骨質(zhì)疏松癥，并優(yōu)化維生素D和鈣的攝入量。如果存在骨質(zhì)疏松癥，可以考慮在沒有SMM的患者中使用與骨質(zhì)疏松癥相同的劑量和時間表進行雙膦酸鹽治療。
●血栓栓塞
包括SMM在內(nèi)的漿細胞惡液質(zhì)患者靜脈血栓栓塞疾病(VTE)和動脈血栓形成的發(fā)生率增加。雖然涉及這種發(fā)病率增加的機制尚不清楚，但有人提出了繼發(fā)于持續(xù)克隆漿細胞活動的高凝狀態(tài)。盡管如此，SMM本身并不是VTE預防或特定避免增加VTE風險的藥物的指征。
●感染
漿細胞惡液質(zhì)患者發(fā)生細菌和病毒感染的風險高于普通人群。關(guān)于這種風險程度的數(shù)據(jù)有限，但它可能介于意義不明的單克隆丙種球蛋白?。∕GUS；風險增加約兩倍）和癥狀性MM（風險增加約七倍）之間.對于大多數(shù)患者，遵循與普通人群沒有區(qū)別的標準基于年齡的疫苗建議。對于開始以骨髓瘤為導向的治療的患者，采用與多發(fā)性骨髓瘤治療患者相似的方法。
●繼發(fā)性癌癥
MGUS或MM患者發(fā)生繼發(fā)性癌癥的發(fā)生率也較高。我們建議鼓勵SMM患者參加適合年齡的癌癥篩查項目。沒有建議對該人群進行額外的癌癥篩查。(參見“意義未明單克隆丙種球蛋白病的臨床病程和治療”，關(guān)于‘繼發(fā)惡性腫瘤’一節(jié))
高危SMM的管理
對于根據(jù)Mayo201820/2/20標準的高危SMM患者，建議使用來那度胺單藥或來那度胺加地塞米松進行治療，而不是觀察，因為這種方法已被證明可以預防器官損傷。臨床試驗正在評估其他方法，例如單用達雷妥尤單抗和更強化的聯(lián)合方案，此類方法應保留用于臨床試驗。想要延遲治療的患者需要密切觀察，每三到四個月評估一次進展情況，如果有進展證據(jù)（M蛋白或FLC水平升高）則進行治療。那些在MRI上有基線異常（彌漫性浸潤、孤立局灶性病變或模棱兩可的病變）的人應在3至6個月內(nèi)重復MRI。
5、Waldenstr?m巨球蛋白血癥/淋巴漿細胞淋巴瘤與IgM型多發(fā)性骨髓瘤
WM的診斷是基于對骨髓活檢標本的評估、血清蛋白成分的分析以及對臨床情況的考慮。要診斷WM，必須滿足以下標準：
●血清中必須存在IgM單克隆丙種球蛋白（任何大?。?。
●≥10%的骨髓活檢樣本必須證明小淋巴細胞浸潤，這些小淋巴細胞表現(xiàn)出漿細胞樣或漿細胞分化（淋巴漿細胞特征或淋巴漿細胞淋巴瘤），具有小梁間模式。骨髓浸潤≥10%的要求是區(qū)分WM患者和IgMMGUS患者。研究表明，骨髓受累率低于10%的患者的總生存期與一般人群相似或更好，因此不能很好地貼上惡性腫瘤標簽。他們進展為癥狀性WM的風險較低，約為每年1.5%。正是基于這一理由，這些標準不同于第2國際研討會標準，允許任何程度的骨髓受累足以確定WM的診斷。這些標準也符合國際骨髓瘤工作組的定義，該定義將骨髓浸潤小于10%視為IgMMGUS而不是WM。
●這種浸潤應表達典型的免疫表型（例如，表面IgM+、CD5-/+、CD10-、CD11c-、CD19+、CD20+、CD22+、CD23-、CD25+、CD27+、FMC7+、CD103-、CD138-）。漿細胞成分將為CD138+、CD38+和CD45-或暗淡。
MYD88L265P基因突變已在超過90%的WM患者中發(fā)現(xiàn)，有助于將WM與其他疾病區(qū)分開來。
大多數(shù)組織病理學發(fā)現(xiàn)為淋巴漿細胞性淋巴瘤(LPL)的患者具有與WM診斷一致的循環(huán)單克隆IgM。過去，LPL和WM是根據(jù)單克隆IgM蛋白的水平隨意區(qū)分的。目前，與循環(huán)單克隆IgM的LPL病例相比，無論單克隆IgM蛋白的大小如何，首選術(shù)語是WM，而不是淋巴漿細胞性淋巴瘤。
鑒別診斷
邊緣區(qū)淋巴瘤
WM和分泌IgM的邊緣區(qū)淋巴瘤(MZL)之間的區(qū)分有時很困難，因為MZL和WM的免疫組織化學特征相似。此外，在5%至10%的MZL患者中可以看到MYD88突變。臨床上，MZL更可能表現(xiàn)為明顯的淋巴結(jié)腫大、脾腫大或結(jié)外受累，而WM可僅累及骨髓而無髓外受累。MZL中的IgM水平往往低于WM，通常低于1000mg/dL。
意義未明的IgM單克隆丙種球蛋白病(MGUS)診斷標準如上述。檢測MYD88L265P突變對這種區(qū)分沒有幫助；MYD88突變見于90%以上的WM和約50%的IgMMGUS患者。
Schnitzler綜合征
Schnitzler綜合征是一種與IgM類單克隆丙種球蛋白病相關(guān)的慢性蕁麻疹，最常見的是kappa，以及其他特征，可能包括骨痛、骨骼肥大、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)病和間歇性發(fā)熱。沒有針對Schnitzler綜合征的特異性檢測，臨床醫(yī)生必須高度懷疑患有慢性蕁麻疹且血清中含有IgM單克隆蛋白的患者。識別這些患者很重要，因為許多患者的癥狀會在白細胞介素(IL)-1通路受到抑制后得到緩解。Schnitzler綜合征患者骨髓有少量或無淋巴漿細胞浸潤；這些細胞的總體骨髓受累率應<10%。
冒煙型WM
符合WM標準但沒有任何臨床癥狀且缺乏貧血、肝脾腫大、淋巴結(jié)病或高粘滯癥證據(jù)的患者被認為患有冒煙型Waldenstr?m巨球蛋白血癥。這些患者不需要治療，但需要監(jiān)測疾病進展。
IgM多發(fā)性骨髓瘤
帶有IgM副蛋白的經(jīng)典多發(fā)性骨髓瘤(MM)極為罕見，僅占MayoClinic系列的0.5%。需要根據(jù)臨床和細胞遺傳學特征將IgMMM與WM區(qū)分開來。IgMMM的診斷需要證明溶骨性病變和/或at(11;14)易位。僅有不到2%到3%的其他經(jīng)典WM患者有溶骨性病變。如果存在，這些患者通常被歸類為IgMMM，而不是WM。
通常，WM患者骨髓中的淋巴漿細胞性淋巴瘤與MM患者骨髓中的漿細胞可以通過缺乏CD56和大量表達克隆性表面免疫球蛋白的小淋巴細胞成分的存在來區(qū)分。
細胞遺傳學異常有助于區(qū)分IgMMM和WM。MYD88突變見于WM，而不是MM。相比之下，t(11;14)易位在WM中未見，其存在可診斷IgMMM。在一項研究中，8名IgMMM患者中有7名出現(xiàn)了這種易位，而74名WM患者中沒有一名患者出現(xiàn)這種易位。
慢性淋巴細胞白血病
高達15%的慢性淋巴細胞白血病(CLL)患者可見多克隆丙種球蛋白增加。CLL可以通過其免疫表型與WM輕松區(qū)分開來。與WM相比，CLL中的異常B細胞為CD5陽性、CD23陽性和FMC7陰性。WM細胞的基因表達譜研究揭示了比MM更類似于CLL的表型。
套細胞淋巴瘤
與WM和其他惰性非霍奇金淋巴瘤相比，超過70%的套細胞淋巴瘤(MCL)病例存在細胞周期蛋白D1(bcl-1)的核染色。大多數(shù)MCL還具有t(11;14)(q13;q32)，這是在某些MM病例中看到的易位，但在WM中沒有。在MCL中，克隆細胞的特征是CD5陽性，CD23陰性。相反，在WM中，克隆群體通常為C5陰性和CD23陰性。
淀粉樣變性
有時，患者可能同時患有WM和IgM相關(guān)的全身性淀粉樣變性。原發(fā)性(AL)淀粉樣變性的臨床表現(xiàn)取決于受影響器官的數(shù)量和性質(zhì)，可能包括腎病綜合征、限制性心肌病、周圍神經(jīng)病、肝腫大、巨舌癥或紫癜。
治療：一類推薦BTK，具體參考NCCN指南。
6、AL（輕鏈）淀粉樣變性和輕鏈沉積病
選擇活檢部位
AL淀粉樣變性的診斷需要在受累器官（例如，腎臟、肝臟）或替代部位（例如，腹部脂肪墊、骨髓）的組織學評估中證實存在淀粉樣蛋白原纖維。建議使用腹部脂肪墊抽吸和骨髓活檢進行初步評估，因為它們簡單、方便且產(chǎn)量高。90%的AL淀粉樣變性患者中的一種或兩種均為陽性。如果在脂肪墊抽吸和骨髓活檢陰性的情況下仍懷疑AL淀粉樣變性，則應對受影響的器官進行活檢。
初始活檢部位的選擇必須考慮預期產(chǎn)量、部位的可及性以及與手術(shù)相關(guān)的風險。超過90%的病例腎或肝活檢呈陽性；然而，通過微創(chuàng)手術(shù)也可以獲得高成功率，例如腹部脂肪墊抽吸（60%至80%）、直腸活檢（50%至70%）、骨髓活檢（50%至55%）或皮膚活檢（50%）。
不能行牙齦活檢，因為它讓患者感到不適，并且皮膚活檢通常是陰性的，除非有臨床參與或皮膚中含有大量脂肪。此外，一些患者有出血體質(zhì)（例如，獲得性X因子缺乏癥），這可能會限制主要內(nèi)臟器官活檢的安全性。
評估擬診患者
●非糖尿病腎病范圍蛋白尿
●限制性心肌病或其他原因不明的充血性心力衰竭
●在沒有已知原發(fā)性心臟病的情況下增加NT-proBNP
●不明原因的水腫、肝脾腫大或腕管綜合征
●不明原因的面部或頸部紫癜
●巨舌
疑似AL淀粉樣變性患者的初步評估應包括血清和尿蛋白電泳免疫固定、血清游離輕鏈比率分析、腹部脂肪墊抽吸和骨髓活檢。
診斷標準
AL淀粉樣變性的診斷標準由梅奧診所和國際骨髓瘤工作組制定，需要滿足以下四個標準：
●存在淀粉樣蛋白相關(guān)的全身綜合征（例如，腎臟、肝臟、心臟、胃腸道或周圍神經(jīng)受累）。為了作為診斷標準，器官損傷必須被認為與淀粉樣蛋白沉積有關(guān)，而不是與糖尿病或高血壓等其他常見疾病有關(guān)。
●任何組織（例如，脂肪抽吸物、骨髓或器官活檢）中剛果紅的淀粉樣蛋白染色陽性或電子顯微鏡下存在淀粉樣蛋白原纖維。
●淀粉樣蛋白與輕鏈相關(guān)的證據(jù)是通過使用基于光譜的蛋白質(zhì)組學分析或免疫電子顯微鏡直接檢查淀粉樣蛋白而建立的。
●單克隆漿細胞增殖性疾病的證據(jù)（例如，存在血清或尿液M蛋白、血清游離輕鏈比率異?；蚬撬柚械目寺{細胞）。
大約2%到3%的AL淀粉樣變性患者不符合上述單克隆漿細胞疾病證據(jù)的要求；對這些患者進行AL淀粉樣變性的診斷必須謹慎。
鑒于在一般人群中，特別是在老年人中普遍發(fā)生意義不明的單克隆丙種球蛋白?。∕GUS），單克隆蛋白的存在與淀粉樣蛋白沉積的證明可能并不總是表明淀粉樣變性是AL型。例如，患者可能患有野生型轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性和伴隨的無關(guān)MGUS，這可能被誤診為AL淀粉樣變性。因此，應直接檢查淀粉樣蛋白本身的輕鏈，而不是根據(jù)淀粉樣變性患者血清中單克隆輕鏈的存在來假設(shè)診斷為AL淀粉樣變性。
患有高鈣血癥、骨痛或溶骨性病變的AL淀粉樣變性患者應評估是否合并多發(fā)性骨髓瘤。
鑒別診斷
AL淀粉樣變性應與其他形式的淀粉樣變性、局限性淀粉樣變性和其他類型的單克隆免疫球蛋白沉積病區(qū)分開來，因為臨床過程和治療明顯不同。
其他形式的淀粉樣變性—其他形式的淀粉樣變性包括野生型轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性、遺傳性淀粉樣變性和AA淀粉樣變性。ATTRwt淀粉樣變性（年齡相關(guān)性淀粉樣變性），AA淀粉樣變性（以前稱為繼發(fā)性淀粉樣變性）是多種慢性炎癥性疾病的并發(fā)癥，例如類風濕性關(guān)節(jié)炎及其變體、支氣管擴張、克羅恩病和其他炎癥性腸病、骨髓炎和家族性地中海熱。
局部淀粉樣變性—局部淀粉樣變性是指組織中的局部淀粉樣沉積物，例如氣管支氣管樹、泌尿道或皮膚；這些沉積物來源于單克隆輕鏈，但不是由于潛在的系統(tǒng)性克隆性漿細胞疾病。局限性淀粉樣變性患者不會發(fā)展為全身性疾病（即心臟、腎臟、肝臟或神經(jīng)受累），也不需要化療。
7、重鏈病
組織診斷
受影響組織的免疫組織化學染色（例如，腫塊病變、淋巴結(jié)腫大、骨髓受累、肝脾腫大）顯示存在克隆細胞群，其重鏈染色呈陽性，而kappa和lambda均呈陰性輕鏈。
HCD的臨床表現(xiàn)是患有低級別B細胞惡性腫瘤的患者。
α-HCD–胃腸道最常見于α-HCD，導致腹痛、吸收不良伴慢性腹瀉、脂肪瀉和體重減輕。漿細胞樣細胞浸潤空腸黏膜是最常見的病理特征。診斷取決于在血清、尿液、腸分泌物或浸潤腸黏膜的細胞中識別出沒有相關(guān)輕鏈的單克隆α重鏈。
GammaHCD–gammaHCD患者最常出現(xiàn)全身癥狀、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大和貧血，偶爾還會出現(xiàn)上顎和懸雍垂腫脹。約三分之一的患者出現(xiàn)自身免疫表現(xiàn)。GammaHCD通常與多形浸潤有關(guān)，包括淋巴細胞、漿細胞樣淋巴細胞、漿細胞、免疫母細胞和嗜酸性粒細胞的混合物。異常蛋白質(zhì)僅由沒有相關(guān)輕鏈的γ重鏈組成。
?MuHCD–Mu鏈HCD具有類似于慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤（CLL/SLL；例如，貧血、肝脾腫大）的特征，盡管外周淋巴結(jié)腫大不如CLL常見。骨髓中的空泡淋巴細胞/漿細胞和全低丙種球蛋白血癥很常見。異常蛋白質(zhì)僅由沒有相關(guān)輕鏈的μ重鏈組成。
●可以通過對受影響組織進行組織病理學檢查和/或通過電泳和免疫固定分析血清或尿液樣本來診斷其中一種HCD。血清或尿液中的典型單克隆“尖峰”可能并不總是存在。在受影響組織的血清或尿液免疫固定或免疫組織化學染色中，異常蛋白由一條重鏈（即α、γ、μ）組成，而沒有相關(guān)的輕鏈。
●有關(guān)HCD治療的報告主要是個案報道。因此，除了使用適當?shù)目股貙Ζ罤CD進行初始治療（在某些情況下可以治愈）外，以下所有建議均基于低質(zhì)量證據(jù)。
?AlphaHCD–建議使用適當?shù)目股馗魏尾l(fā)感染（例如，寄生蟲、病毒、幽門螺桿菌、空腸彎曲桿菌）作為alphaHCD的初始治療（1C級）。
對于那些對抗生素沒有充分反應的有癥狀疾病的患者，類似于用于治療非霍奇金淋巴瘤的化療是最合適的。
GammaHCD–我們建議僅對有癥狀的患者進行g(shù)ammaHCD治療（2C級）。適當?shù)幕煱婪▉黾訌姷乃苫蛴糜谥委烞細胞淋巴瘤的方案，例如環(huán)磷酰胺、長春新堿和強的松聯(lián)合或不聯(lián)合阿霉素（例如CHOP方案）?；蛘?，如果異常細胞表達CD20，則抗CD20抗體利妥昔單抗。
MuHCD–有癥狀的muHCD患者的治療與慢性淋巴細胞白血病患者的治療相似（例如，糖皮質(zhì)激素、烷化劑、氟達拉濱）。
8、POEMS綜合征
臨床表現(xiàn)
●多發(fā)性神經(jīng)病–100%
●單克隆漿細胞疾病–100%
●腦脊液蛋白增加(>500mg/L)–100%
●骨硬化性骨病變–97%
●皮膚變化——68%
●內(nèi)分泌病——67%
●器官腫大（肝腫大、脾腫大、淋巴結(jié)腫大）——50%
●體重減輕（>10磅）–37%
●疲勞–31%
●視乳頭水腫–29%
●水腫、腹水、胸腔積液——29%
●Castleman病–15%
●杵狀指（clubbing）——5%
診斷主要標準
POEMS綜合征的三個主要診斷標準是骨硬化性骨病變、VEGF水平升高和Castleman?。ㄑ転V泡性淋巴結(jié)增生），分別為97%、68%和15%至25%。
骨硬化性骨病變—MayoClinic研究中97%的患者在常規(guī)X光片中出現(xiàn)骨硬化性病變。47%僅有硬化性病變，51%有混合性硬化性和溶解性病變，而只有2%的骨病變患者出現(xiàn)沒有硬化證據(jù)的溶解性病變。這些病變可能很小并被誤解為良性骨硬化。此外，大溶解性病變周圍的小硬化邊緣可能很容易被忽視。
在45%的患者中發(fā)現(xiàn)孤立的骨硬化性骨病變，而其余的則有多個病變。骨盆、脊柱、肋骨和近端四肢最常受累。骨痛和病理性骨折很少見；就診時不發(fā)生高鈣血癥。雖然骨硬化性骨髓瘤是POEMS綜合征的特征，但偶爾有多發(fā)性骨髓瘤患者在沒有POEMS綜合征的情況下出現(xiàn)骨硬化性骨病變。
使用計算機斷層掃描(CT)掃描或骨閃爍顯像對骨病變的檢測比平片更敏感。由于病變具有可變的FDG攝取，正電子發(fā)射斷層掃描(PET)掃描可能無法檢測到CT上看到的所有病變。然而，PET/CT可能有助于監(jiān)測基線FDG攝取量高的患者對治療的反應。
在病理檢查中，骨活檢顯示輕鏈限制性漿細胞彌漫性浸潤。組織病理學發(fā)現(xiàn)lambda限制性漿細胞在淋巴聚集體周圍形成邊緣和骨髓中的巨核細胞增生高度提示POEMS綜合征，而不是其他漿細胞惡液質(zhì)。
VEGF水平升高
血清或血漿VEGF水平升高是POEMS綜合征的一個重要特征，可用于評估對治療的反應。雖然這些測試的正常參考范圍和POEMS診斷的最佳截止值沒有明確定義，但梅奧診所的診斷標準認為VEGF水平至少是正常上限的三到四倍是診斷的主要標準.重要的是，當比較VEGF值隨時間變化時，用于兩個值的VEGF測量方法必須相同。
一般來說，POEMS綜合征患者的血清VEGF水平往往比正常對照組和其他神經(jīng)性疾病中的血清VEGF水平高5至10倍。然而，由于凝血過程中的離體血小板活化以及一些患者存在血小板增多，血小板衍生VEGF的不可預測釋放會影響血清VEGF水平。
次要標準
POEMS綜合征的六項次要診斷標準是內(nèi)分泌異常、皮膚變化、器官腫大、血管外容量超負荷、血小板增多癥/紅細胞增多癥和視乳頭水腫，分別為67%、68%、50%、29%、50%和29%。
內(nèi)分泌異常
●三分之二的患者在就診時至少有一種內(nèi)分泌異常。在梅奧診所對64名患者進行的一項研究中，內(nèi)分泌異常也可能在疾病的后期發(fā)展，總發(fā)病率為84%。
●性腺機能減退是最常見的內(nèi)分泌異常。據(jù)報道，在沒有原發(fā)性性腺功能減退水平的情況下，促卵泡激素水平升高。在一項針對170名POEMS綜合征患者的MayoClinic研究中，超過70%的被測男性被發(fā)現(xiàn)患有性腺功能減退癥。在這項研究中，35名接受測試的患者中有10名（7名男性和3名女性）患有高催乳素血癥，38名男性中有10名患有男性乳房發(fā)育癥。所有四名女性的血清雌二醇水平均正常。
●MayoClinic研究中的48名患者中有14名（29%）患有需要治療的甲狀腺功能減退癥。另外14名患者的促甲狀腺激素水平輕度升高，但甲狀腺素水平正常。
●16%的患者出現(xiàn)腎上腺-垂體軸異常；另外五名患者在病程后期出現(xiàn)腎上腺功能不全。3%的患者患有糖尿病。四名患者中有三名患者的血清甲狀旁腺激素水平升高。
鑒于一般人群中糖尿病和甲狀腺功能減退癥的高發(fā)病率，這些內(nèi)分泌異常被認為不足以滿足POEMS綜合征診斷的次要標準。
皮膚變化
總體而言，三分之二的患者出現(xiàn)皮膚變化（色素沉著過度、多毛癥、肢端發(fā)紺、過多、血管瘤/毛細血管擴張）。主要的皮膚病學表現(xiàn)包括色素沉著過度和血管瘤，后者具有與腎小球相似的組織病理學特征。這些病變稱為腎小球樣血管瘤，表現(xiàn)為軀干和四肢近端的多處紅紫色病變。
幾乎一半的患者存在色素沉著過度；這一發(fā)現(xiàn)很容易被忽視。四分之一的患者四肢出現(xiàn)多毛癥，表現(xiàn)為粗黑的毛發(fā)。它要么泛化，要么局限于某些身體區(qū)域，例如四肢或面部。偶有患者皮膚增厚。大約20%的患者出現(xiàn)肢端發(fā)紺和過多癥。毛細血管擴張癥和血管瘤（占10%的病例）不太常見。
一項對梅奧診所107名患者的回顧性研究報告稱，90%的患者至少有一種皮膚表現(xiàn)。每名患者的平均皮膚發(fā)現(xiàn)數(shù)為2.9（中位數(shù)3；范圍0至7）。調(diào)查結(jié)果包括：
●色素沉著過度–47%
●血管瘤——47%
●多毛癥–38%
●肢端發(fā)紺–34%
●白指甲–30%
●硬皮樣改變–26%
●雷諾現(xiàn)象–20%
●充血/紅斑–20%
●沖洗–16%
●腮紅-11%
●杵狀指——6%
治療與改善血管瘤、白指甲、硬皮樣改變、色素沉著過度、多毛癥和血管皮膚改變有關(guān)。需要進一步的研究來調(diào)查特定的皮膚發(fā)現(xiàn)是否與預后相關(guān)。
器官腫大
梅奧診所患者中50%的患者有器官腫大（肝腫大、脾腫大和/或淋巴結(jié)腫大）。
血管外容量超負荷—難治性、無法解釋的腹水和外周水腫可導致嚴重的發(fā)病率。梅奧診所患者中，29%的患者出現(xiàn)血管外容量超負荷。24%發(fā)現(xiàn)外周水腫；腹水（7%）和胸腔積液（3%）則少得多。兩名患者在就診后的幾個月內(nèi)出現(xiàn)心包炎；1例患者出現(xiàn)心包積液。
血液學特征
器官腫大、紅細胞增多癥和血小板增多是POEMS綜合征診斷的次要標準。紅細胞增多癥和血小板增多癥分別占15%和50%。這些患者還可能有多種全身癥狀和表現(xiàn)，包括疲勞、體重減輕、發(fā)熱、骨和關(guān)節(jié)疼痛以及紅細胞沉降率升高，否則可能提示存在惡性疾?。ɡ?，非霍奇金淋巴瘤）、多發(fā)性骨髓瘤）、膠原血管疾?。ㄈ缂t斑狼瘡）或全身感染（如肺結(jié)核）。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累/視乳頭水腫視乳頭水腫是診斷POEMS綜合征的次要標準。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累/視乳頭水腫—視乳頭水腫是診斷POEMS綜合征的次要標準。梅奧診所患者中29%的POEMS患者中40%至55%的患者出現(xiàn)視乳頭水腫。幾乎所有患者的腦脊液蛋白水平都有所增加，超過一半的患者的腦脊液蛋白水平>1000mg/L。總細胞計數(shù)通常是正常的。29%的POEMS患者和其他兩個主要系列中40%至55%的患者出現(xiàn)視乳頭水腫。幾乎所有患者的腦脊液蛋白水平都有所增加，超過一半的患者的腦脊液蛋白水平>100mg/dL?？偧毎嫈?shù)通常是正常的。
其他體征和癥狀
腎臟疾病
血栓栓塞性疾病—多達30%的POEMS綜合征患者發(fā)生血栓栓塞事件。動脈事件似乎比靜脈事件更常見。
肺部受累—根據(jù)肺動脈高壓的定義，多達一半的POEMS綜合征患者會在病程中的某個時間點出現(xiàn)肺動脈高壓。
國際骨髓瘤工作組(IMWG)標準
用于診斷POEMS綜合征的IMWG標準（源自先前發(fā)表的MayoClinic研究）:
兩項強制性標準：
●多發(fā)性神經(jīng)病
●單克隆漿細胞增殖性疾病
加上至少一項主要標準：
●在平片或計算機斷層掃描上可見的骨硬化或混合硬化/溶解性病變
●Castleman病
●血清或血漿血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平升高（至少是正常上限的三到四倍）
加上至少一項次要標準：
●器官腫大（脾腫大、肝腫大或淋巴結(jié)腫大）
●血管外容量超負荷（外周水腫、腹水或胸腔積液）
●內(nèi)分泌疾病（腎上腺、甲狀腺、垂體、性腺、甲狀旁腺或胰腺疾病，不包括糖尿病或甲狀腺功能減退）
●皮膚變化（色素沉著過度、多毛癥、腎小球血管瘤、過多、肢端發(fā)紺、潮紅、白指甲）
●視乳頭水腫
●血小板增多癥或紅細胞增多癥
治療同MM。
9、孤立性漿細胞瘤，必須滿足以下四個標準：
●經(jīng)活檢證實的骨或軟組織孤立性病變，表現(xiàn)為克隆性漿細胞。
●沒有克隆漿細胞證據(jù)的正常骨髓。
●除原發(fā)性孤立病灶外，橫斷面影像（如MRI、PET/CT）均正常。
●沒有溶解性病變、貧血、高鈣血癥和腎功能損害。
放療為主的治療。
10、多發(fā)性骨髓瘤
臨床表現(xiàn)
●貧血——73%
●骨痛——58%
●肌酐升高–48%
●疲勞/全身無力–32%
●高鈣血癥–28%
●體重減輕——24%，其中一半人減重≥9公斤
●感覺異常(5%)、肝腫大(4%)、脾腫大(1%)、淋巴結(jié)病(1%)和發(fā)燒(0.7%)。
診斷標準：
克隆性骨髓漿細胞≥10%或骨髓活檢證實或軟組織漿細胞瘤
應通過流式、免疫組化或免疫熒光顯示kappa/λ輕鏈來確定克隆性。如果可能，應從核心活檢標本中估計骨髓漿細胞百分比。如果抽吸活檢和核心活檢之間存在差異，則應使用最高值。大約4%的患者可能只有不到10%的骨髓漿細胞，因為骨髓受累可能是局灶性的，而不是彌漫性的。此類患者應考慮重復骨髓活檢。
加上以下之一：
●存在相關(guān)器官或組織損傷（Crab，血漿鈣升高、腎功能不全、貧血和骨病）
●貧血——血紅蛋白<100>20g/L。
●高鈣血癥–血清鈣>2.75mmol/L。需除外高鈣血癥的其他原因（如甲狀旁腺功）
