侯祚瓊
燒傷膿毒癥是指燒傷后引發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)，主要由感染引起。在深度或大面積燒傷后，體表形成廣泛的壞死組織，腸黏膜屏障可能發(fā)生應(yīng)激性損害，加上全身防御功能下降，使得外源性感染幾乎難以避免。同時(shí)，內(nèi)源性感染的威脅也常常存在。 膿毒癥是感染導(dǎo)致多器官功能障礙和死亡的主要原因。過(guò)去臨床上長(zhǎng)期使用敗血癥來(lái)描述全身性感染，但現(xiàn)在已經(jīng)基本棄用該詞。因?yàn)閿⊙Y的含義是指血液培養(yǎng)有菌生長(zhǎng)者，但有全身性感染表現(xiàn)者血培養(yǎng)不一定陽(yáng)性，所以現(xiàn)在使用膿毒癥來(lái)代替。 燒傷感染的病原菌主要與創(chuàng)面檢出菌相關(guān)，但隨著時(shí)間的推移和抗生素的不斷更新，創(chuàng)面常見(jiàn)菌也在不斷變化。雖然主要致病菌仍然是需氧的革蘭陰性和革蘭陽(yáng)性菌，但其耐藥性的增加非常明顯。同時(shí)，不斷有新的致病菌被篩選出來(lái)，包括一些既往被認(rèn)為是非致病菌、條件致病菌或泛耐藥性菌，如鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄色單胞菌和真菌等。 燒傷后微生物的侵入途徑是多種多樣的，外源性主要來(lái)自創(chuàng)面，內(nèi)源性主要來(lái)自腸道，醫(yī)源性常見(jiàn)于靜脈導(dǎo)管和呼吸機(jī)相關(guān)感染。因此，在處理燒傷患者時(shí)，需要全面注意這些感染途徑，采取有效的預(yù)防和治療措施。 參考資料：[1]黃躍生.中華醫(yī)學(xué)百科全書(shū). 臨床醫(yī)學(xué). 燒傷外科學(xué)[M].中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2017.
燒傷整形科 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 2023-12-27
侯祚瓊
早期清創(chuàng)是患者燒傷后接受醫(yī)療救治的首個(gè)步驟，其核心目的是清除所有殘留于創(chuàng)面上的有害因子、污染物及異物，以最大限度地減少創(chuàng)面的污染和感染風(fēng)險(xiǎn)。理想情況下，清創(chuàng)應(yīng)在受傷后的6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。 對(duì)于那些燒傷面積較小、未出現(xiàn)休克且整體狀況良好的患者，應(yīng)立即進(jìn)行清創(chuàng)。然而，如果患者伴有吸入性損傷或其他復(fù)合傷，如骨折或腦外傷，則應(yīng)首先對(duì)這些狀況進(jìn)行處理，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行清創(chuàng)。 對(duì)于大面積燒傷且在受傷后1小時(shí)內(nèi)入院、尚未表現(xiàn)出明顯休克癥狀的患者，可以在進(jìn)行液體復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)。但是，對(duì)于那些已經(jīng)出現(xiàn)休克或極有可能發(fā)生休克的患者，必須首先進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，以恢復(fù)有效的血液循環(huán)。只有在病情穩(wěn)定后，才能進(jìn)行清創(chuàng)。否則，過(guò)早的清創(chuàng)可能會(huì)誘發(fā)或加重休克。 在某些情況下，如果經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇后休克癥狀仍無(wú)法糾正，且患者病情不穩(wěn)定，則不適合進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的正規(guī)清創(chuàng)。在這種情況下，可以對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行簡(jiǎn)單的處理，然后使用抗菌藥物進(jìn)行包扎或采用暴露療法，以防止創(chuàng)面再次受到污染。 參考資料：[1]黃躍生.中華醫(yī)學(xué)百科全書(shū). 臨床醫(yī)學(xué). 燒傷外科學(xué)[M].中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2017.
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侯祚瓊
酸燒傷是由酸性化學(xué)物質(zhì)引起的皮膚、黏膜以及深層組織損傷。高濃度的酸會(huì)導(dǎo)致組織脫水、蛋白質(zhì)凝固壞死，同時(shí)產(chǎn)生產(chǎn)熱和脫水效應(yīng)，形成混合性損傷。常見(jiàn)的引起化學(xué)燒傷的酸包括硫酸、鹽酸和硝酸等強(qiáng)酸，此外還有氫氟酸、磷酸、鉻酸、苯酚、氫氰酸等。 當(dāng)人體吸入氣態(tài)酸，如硫酸、鹽酸和硝酸時(shí)，可能會(huì)引起吸入性損傷，表現(xiàn)出上呼吸道刺激癥狀或喉水腫、胸悶，甚至出現(xiàn)肺水腫。而液態(tài)酸則會(huì)導(dǎo)致皮膚燒傷，創(chuàng)面迅速形成褐色的蛋白凝固層，表面干燥，腫脹較輕，無(wú)水皰，呈現(xiàn)皮革樣痂皮或焦痂狀。這種痂皮可以保護(hù)深層組織不再受損，因此通常為深Ⅱ度燒傷，而且末梢神經(jīng)得以保護(hù)，疼痛較輕。 根據(jù)創(chuàng)面的色澤和質(zhì)地，可以大致判斷燒傷的深度。一般情況下，痂皮顏色較淺、質(zhì)地柔軟的創(chuàng)面較淺，而顏色較深、質(zhì)地堅(jiān)韌的創(chuàng)面較深，創(chuàng)面內(nèi)陷、質(zhì)地硬且呈現(xiàn)皮革樣的是Ⅲ度創(chuàng)面。不同種類的酸造成的創(chuàng)面色澤略有不同。 參考資料：[1]黃躍生.中華醫(yī)學(xué)百科全書(shū). 臨床醫(yī)學(xué). 燒傷外科學(xué)[M].中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2017.
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當(dāng)燒傷患者出現(xiàn)膿毒癥時(shí)，如果進(jìn)行密切的床邊觀察，可能會(huì)注意到重要的變化。包括神智方面，比如胡言亂語(yǔ)、妄想、躁動(dòng)、幻覺(jué)或抑郁等表現(xiàn)。舌質(zhì)轉(zhuǎn)為絳紅色，且唾液減少，體溫突然升高(超過(guò)39℃)或突然下降(低于36℃)，心率加快(超過(guò)120次/分)，呼吸急促(超過(guò)26次/分)，以及外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)增多(超過(guò)12.0×10^9/L)。 在燒傷患者的病程中，任何病情變化需要排除膿毒癥的可能性。應(yīng)及時(shí)檢查是否存在未經(jīng)引流或清除的感染病灶，并抽血進(jìn)行微生物培養(yǎng)和生化檢查，及時(shí)進(jìn)行處理。 如果感染未能得到控制，可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為重癥膿毒癥。在重癥膿毒癥階段，通常會(huì)伴有器官功能障礙，或者出現(xiàn)血壓波動(dòng)等表現(xiàn)。如果經(jīng)過(guò)足量的補(bǔ)液治療后，仍然無(wú)法糾正的低血壓現(xiàn)象，則稱為膿毒性休克。 盡管國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)進(jìn)行了多年的研究，但是目前對(duì)于膿毒癥的治療仍然進(jìn)展不大，死亡率依然很高，因此應(yīng)該更加重視早期的預(yù)防和控制感染的措施。 參考資料：[1]黃躍生.中華醫(yī)學(xué)百科全書(shū). 臨床醫(yī)學(xué). 燒傷外科學(xué)[M].中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2017.
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深度燒傷創(chuàng)面的修復(fù)需要根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的治療方案。深度燒傷創(chuàng)面的修復(fù)方法主要涉及皮膚移植。根據(jù)燒傷的嚴(yán)重程度和患者的具體狀況，需要采用不同的皮膚移植方法，常用的方法包括自體皮片移植，這種方法利用患者自身健康的皮膚進(jìn)行移植。對(duì)于大面積的深度燒傷，由于自體皮膚資源有限，可能需要采用自體與異體或異種皮膚混合移植的策略。 而對(duì)于Ⅳ度燒傷，情況則更為復(fù)雜。這類嚴(yán)重?zé)齻婕暗焦趋?、肌腱等深層組織的損傷，因此需要采用帶血供的皮瓣、肌皮瓣或其他組織瓣來(lái)進(jìn)行修復(fù)。這些組織瓣不僅能夠覆蓋和保護(hù)受損部位，還能促進(jìn)新的血管和神經(jīng)的生長(zhǎng)，從而最大限度地恢復(fù)患者的功能和外觀。 參考資料：[1]黃躍生.中華醫(yī)學(xué)百科全書(shū). 臨床醫(yī)學(xué). 燒傷外科學(xué)[M].中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2017.
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水泥燒傷是由于新燒制的水泥溫度瞬間達(dá)到2000℃而引起的燒傷。這種燒傷主要發(fā)生在裸露部位，且水泥熟料在吸入后可能對(duì)氣道造成損害。水泥熟料含有硅酸鈣和硅酸二鈣等成分，這些成分與皮膚汗腺及氣道中的水分發(fā)生水合反應(yīng)后，會(huì)迅速形成一層與皮膚緊密黏著的膜。這層膜會(huì)阻礙熱量的散發(fā)，導(dǎo)致創(chuàng)面逐漸加深。 水合反應(yīng)生成的氫氧化鈣具有較高的pH值，對(duì)皮膚及氣道黏膜具有一定的腐蝕作用。因此，水泥燒傷是由熱力和堿性物質(zhì)共同作用所致的特殊燒傷。此外，水泥粉塵容易引起皮膚刺激性皮炎，而鉻酸鹽則可能導(dǎo)致過(guò)敏性皮炎。熱水泥粉塵中還含有多種有毒氣體，如CO、CO2和SO2等，這些氣體具有強(qiáng)烈的刺激性和毒性。 參考資料：[1]黃躍生.中華醫(yī)學(xué)百科全書(shū). 臨床醫(yī)學(xué). 燒傷外科學(xué)[M].中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2017.
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鹽酸燒傷是由于鹽酸對(duì)皮膚的刺激和腐蝕作用引起的損傷。鹽酸是氯化氫的水溶液，具有強(qiáng)烈的刺激氣味和強(qiáng)腐蝕性。當(dāng)鹽酸與皮膚接觸時(shí)，會(huì)立即引起燒傷，創(chuàng)面呈淡黃褐色或白色，隨后轉(zhuǎn)為灰棕色，通常伴有焦痂下積液。 除了皮膚接觸外，吸入鹽酸煙霧也會(huì)引起吸入性損傷。煙霧吸入后即刻引起上呼吸道黏膜刺激癥狀，出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸加快等。鼻腔及咽喉黏膜充血及水腫，并有漿液性分泌物。肺部聽(tīng)診可以聞及干或濕啰音，也可出現(xiàn)肺水腫、低氧血癥、低血壓等臨床表現(xiàn)。吸入高濃度煙霧會(huì)出現(xiàn)起喉頭、支氣管水腫或痙攣，甚至可能導(dǎo)致窒息死亡。 需要注意，鹽酸燒傷的嚴(yán)重程度和預(yù)后取決于燒傷的深度、面積以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。 參考資料：[1]黃躍生.中華醫(yī)學(xué)百科全書(shū). 臨床醫(yī)學(xué). 燒傷外科學(xué)[M].中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2017.
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石灰燒傷的創(chuàng)面具有堿性燒傷的特點(diǎn)，表現(xiàn)為形成淺黑色的焦痂。由于創(chuàng)面組織溶解，容易形成潰瘍，刺痛感強(qiáng)烈，愈合過(guò)程通常較慢。當(dāng)石灰接觸到眼睛時(shí)，可能導(dǎo)致結(jié)膜水腫和充血，角膜混濁、呈灰白色。此外，吸入大量石灰粉可能引起化學(xué)性肺炎。 對(duì)于石灰燒傷的治療，尤其是深Ⅱ度以上的燒傷，首要的處理是將石灰粉末擦拭干凈，然后用大量清水沖洗，以避免生石灰遇水產(chǎn)生熱量進(jìn)一步加重?fù)p傷。對(duì)于深度創(chuàng)面，需要盡早進(jìn)行切痂植皮手術(shù)。 患者發(fā)生眼睛的石灰燒傷，需要立即使用清水進(jìn)行沖洗，通常要沖洗30分鐘左右，目的是清除眼內(nèi)的石灰粒，然后再用相應(yīng)的中和溶液進(jìn)行沖洗。 參考資料：[1]黃躍生.中華醫(yī)學(xué)百科全書(shū). 臨床醫(yī)學(xué). 燒傷外科學(xué)[M].中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2017.
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植皮術(shù)是通過(guò)移植皮膚的斷層或全層皮片來(lái)修復(fù)深度燒傷切削痂術(shù)后的創(chuàng)面，從而達(dá)到封閉創(chuàng)面、減少滲出、減輕感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的。 這種手術(shù)可以根據(jù)皮片的來(lái)源進(jìn)行分類，包括自體皮移植、同種異體皮移植、異種皮移植以及組織工程皮移植。根據(jù)自體皮片厚度不同，可分為刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片和保留真皮下血管網(wǎng)皮片。 常見(jiàn)的自體皮植皮方法包括郵票狀皮片移植、微粒皮片移植、網(wǎng)狀皮片移植、中厚及全厚或帶真皮下血管網(wǎng)皮片移植。這些方法在植皮過(guò)程中各有特點(diǎn)，適用于不同的創(chuàng)面情況和治療需求。在進(jìn)行植皮手術(shù)時(shí)，需要根據(jù)患者的具體情況和手術(shù)需求選擇合適的植皮方法和皮片來(lái)源。 參考資料：[1]黃躍生.中華醫(yī)學(xué)百科全書(shū). 臨床醫(yī)學(xué). 燒傷外科學(xué)[M].中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2017.
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急性腎衰竭是燒傷后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)于大面積燒傷延遲復(fù)蘇的患者以及嚴(yán)重高壓電燒傷、擠壓傷、黃磷燒傷的患者，主要原因包括血容量不足引起的缺血缺氧損害以及腎以外因素或毒性物質(zhì)對(duì)腎臟的損害。 1、燒傷后低血容量性休克是引起急性腎衰竭的重要原因。燒傷早期，由于血容量減少，腎組織血流灌注不足，外層皮質(zhì)血流量明顯減少。腎缺血后，腎血管阻力增加，腎小球毛細(xì)血管壓下降，刺激腎的旁球裝置，產(chǎn)生腎素和血管緊張素Ⅱ，使血管強(qiáng)烈收縮，加重缺血缺氧，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率降低。出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿。嚴(yán)重?zé)齻?，體內(nèi)激活一系列神經(jīng)、體液和細(xì)胞反應(yīng)，都可能與燒傷后腎衰竭的發(fā)病有關(guān)。這些反應(yīng)可能導(dǎo)致腎臟血管收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，進(jìn)而引發(fā)腎衰竭； 2、嚴(yán)重?zé)齻鬅崃?duì)紅細(xì)胞的損傷可發(fā)生溶血，大量血紅蛋白釋放入血，與血漿中庚珠蛋白結(jié)合形成分子量較大的復(fù)合體，不能為腎小球?yàn)V過(guò)，形成管型阻塞腎小管腔，造成管內(nèi)壓升高，使腎小球有效濾過(guò)壓降低，引起腎小球?yàn)V過(guò)率降低； 3、某些毒性物質(zhì)如氰、黃磷、酷、華胺等可引起近曲腎小管變性、壞死、基膜斷裂，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物排出障礙，也是急性腎衰竭的原因之一。 參考資料：[1]黃躍生.中華醫(yī)學(xué)百科全書(shū). 臨床醫(yī)學(xué). 燒傷外科學(xué)[M].中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2017.
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